Privat
Erhverv
Landbrug
Forsikringer
Anmeld skade
Gode råd
Om Lokal Forsikring
Kontakt
Min side
Forsikringer
Anmeld skade
Gode råd
Om Lokal Forsikring
Kontakt
Min side
Anmeld personskade
Har du været ude for en ulykke, og er du kommet til skade, kan du anmelde din skade her.
Om dig
Navn
(Påkrævet)
E-mail
(Påkrævet)
Adresse
(Påkrævet)
Adresselinje
By
Postnr.
Postnr. og by
(Påkrævet)
Cpr-nummer
(Påkrævet)
Telefonnummer
(Påkrævet)
Policenummer
Kundenummer
Beskæftigelse/stilling
(Påkrævet)
Om skaden
Hvilken dato og tidspunkt skete skaden?
(Påkrævet)
DD skråstreg MM skråstreg ÅÅÅÅ
Tidspunkt
Tider
:
Minutter
Skete ulykken i din fritid?
(Påkrævet)
Ja
Nej
Skete ulykken i forbindelse med arbejde for andre?
(Påkrævet)
Ja
Nej
Beskriv hvordan ulykken skete så præcist som muligt
(Påkrævet)
Vælg venligst én af nedenstående årsager
(Påkrævet)
Anden årsag
Brilleskade
Dødsfald
Fald og leg
Farlig sport
Færdselsuheld
Løfteskade
MC/Knallert
Overfald
Sport
Beskriv hvor på kroppen du er skadet
(Påkrævet)
Beskriv dine gener efter uheldet
(Påkrævet)
Har du tidligere haft skader/sygdomme i den legemsdel, der nu er beskadiget?
(Påkrævet)
Ja
Nej
Hvis ja, hvilke?
(Påkrævet)
Vedhæft dokumentation
Vedhæft filer
Slip fil her eller
Vælg filer
Maks. filstørrelse: 50 MB.
Yderligere oplysninger
Navn og adresse på din praktiserende læge
Har du været under behandling på et hospital, hos andre læger, fysioterapeuter, kiropraktorer eller lignende?
(Påkrævet)
Ja
Nej
Er der optaget politirapport?
(Påkrævet)
Ja
Nej
Var du på ulykkestidspunktet påvirket af spiritus, rusmidler, medicin eller andet?
(Påkrævet)
Ja
Nej
Har du ulykkesforsikring i andre selskaber?
(Påkrævet)
Ja
Nej
Hvis ja, oplys hvilket selskab og eventuelt policenummer
Er du medlem af Sygeforsikring Danmark?
(Påkrævet)
Ja
Nej
Hvilken gruppe
(Påkrævet)
Basis
Gruppe 5
Gruppe 1
Gruppe 2
Samtykke
Samtykke
(Påkrævet)
Jeg erklærer hermed, at ovennævnte oplysninger er i overensstemmelse med de faktiske forhold, og at intet af betydning for sagen er fortiet.
Consent
(Påkrævet)
Jeg giver hermed mit samtykke til, at Lokal Forsikring kan behandle mine personoplysninger i forbindelse med den konkrete skadesag
(Påkrævet)
Samtykke
Jeg giver hermed samtykke til, at Lokal Forsikring, i forbindelse med behandlingen af min sag, må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er nødvendige for selskabets vurdering af min sag, og at Lokal Forsikring, i den forbindelse, må videregive oplysninger til identifikation af mig og min forsikringssag til dem, som selskabet indhenter de relevante oplysninger fra. Selskabet præciserer over for den, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante.
Hvem kan der indhentes oplysninger fra?
Lokal Forsikring kan med dette samtykke indhente relevante oplysninger fra følgende aktører, i nedenstående periode:
• Andre forsikringsselskaber.
• Politiet.
• Brandvæsen.
• Autoværksteder.
• Autoforhandlere.
• Øvrige aktører, som jeg har oplyst Lokal Forsikring om i forbindelse med behandlingen af min sag.
De nævnte aktører kan med dette samtykke videregive de relevante oplysninger til Lokal Forsikring.
Hvem kan de indhentede oplysninger videregives til?
Lokal Forsikring kan med dette samtykke videregive de indhentede oplysninger til følgende aktører, som hjælper Lokal Forsikring med behandlingen af min sag:
• Andre forsikringsselskaber.
• Politiet.
• Lokal Forsikrings interne samarbejdspartnere.
Hvilke oplysninger kan behandles?
Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger:
• Politirapporter, taksatorrapporter, brandtekniske rapporter, tekniske data og relevante skadesanmeldelser og skadeoplysninger i andre forsikringsselskaber.
For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger?
Samtykket omfatter oplysninger fra skaden er sket og frem til det tidspunkt, hvor Lokal Forsikring har taget stilling til min sag.
Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan Lokal Forsikring med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode.
Tidsbegrænsning, underretning mv.
Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget eller slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.